ОБОСНОВАНИЕ ПРЕДПОЛОЖИТЕЛЬНОГО ДИАГНОЗА

ОБОСНОВАНИЕ ПРЕДПОЛОЖИТЕЛЬНОГО ДИАГНОЗА

На основании жалоб пациента (на слабость, головокружение, боли в горле, кашель), анамнеза реального заболевания (захворал с утра 07.09, когда ощутил боли в горле, увеличение температуры), данных эпидемиологического анамнеза (пациент отмечал переохлаждение, за некоторое количество дней до заболевания), беспристрастного обследования (зев: гиперемия небных дужек. Небные миндалины гиперемированы, гнойные налеты отсутствуют) можно поставить предположительный ОБОСНОВАНИЕ ПРЕДПОЛОЖИТЕЛЬНОГО ДИАГНОЗА диагноз: аденовирусная зараза: острый фаринготонзиллит средней степени тяжести.

ПЛАН ОБСЛЕДОВАНИЯ И Исцеления

План обследования

1. Общий анализ крови;

2. Общий анализ мочи;

3. Рентгенография органов грудной клеточки;

4. Смыв из носоглотки, для определения микрофлоры;

5. Мазок из зева, с целью выявления дифтерийной палочки;

6. Исследования кала на яичка червей;

7. Анализ крови на RW;

8. ЭКГ.

План исцеления

1. Режим ОБОСНОВАНИЕ ПРЕДПОЛОЖИТЕЛЬНОГО ДИАГНОЗА палатный

2. Целебное питание: стол Б

3. Этиотропная терапия : Ampicillini 1,0* 4 р/д внутримышечно

4. Патогенетическая терапия: Tab. Ambroxoli 0,03 * 3 р/д

Ингаляции с физиологическим веществом

* 2р/д

Обработка зева йодинолом * 3р/д

физ. раствор 0,9 % - 400,0

Glucose 5% - 400,0

Acesol – 400,0 внутривенно, капельно

5.При повышении температуры выше 38,5 0С Tab. Paracetamoli0.5

ДАННЫЕ ЛАБОРАТОРНЫХ, ИНСТРУМЕНТАЛЬНЫХ

И Особых Способов ИССЛЕДОВАНИЯ

Общеклинический анализ крови от 18.09.12

Эритроциты 4.47 х 1012 /л

гемоглобин 139 г/л

ЦП – 0,93

лейкоциты ОБОСНОВАНИЕ ПРЕДПОЛОЖИТЕЛЬНОГО ДИАГНОЗА 11.6 х 109 /л

палочкоядерные 6 %

сегментоядерные 86 %

лимфоциты 5 %

моноциты 3%

СОЭ 43 мм/час

Общий анализ мочи от 18.09.12

цвет соломенно-желтый

реакция кислая

удельный вес 1024

белок, сахар нет

тонкий эпителий 0-1 в поле зрения

лейкоциты 1-2 в поле зрения

эритроциты 0-1 в поле зрения

Исследования кала на яичка гельминтов от 18.09.2012

Яичка гельминтов не обнаружены

Рентгенография органов грудной клеточки от 18.09.2012

Легочные поля без видимых очаговых теней. Корешки структурны. Легочной ОБОСНОВАНИЕ ПРЕДПОЛОЖИТЕЛЬНОГО ДИАГНОЗА набросок некординально усилен. Синусы свободны.

ДИНАМИЧЕСКОЕ НАБЛЮДЕНИЕ ЗА Нездоровым

Дата 19.09. Время 10.30 T0С 37,3 ЧСС 78 в мин. АД 120/80 мм.рт.ст. Состояние пациента средней степени тяжести. Жалобы на слабость, боли в горле, кашель, увеличение температуры тела. Дыхание жёсткое, везикулярное. Хрипов нет. ЧД 18 в мин. Тоны сердца ясные, ритмичные. Животик ОБОСНОВАНИЕ ПРЕДПОЛОЖИТЕЛЬНОГО ДИАГНОЗА при пальпации мягенький, безболезненный. Зев: гиперемия нёбных дужек. Отёков нет. Стул, диурез в норме. Tab. Ambroxoli 0,03 * 3 р/д Ингаляции с физиологическим веществом * 2р/д Обработка зева йодинолом * 3р/д
Дата 20.09. Время 10.40 T0С 37,5 ЧСС 77 в мин. АД 120/80 мм.рт.ст. Общее состояние средней степени тяжести. В динамике не поменялось. Жалобы на слабость ОБОСНОВАНИЕ ПРЕДПОЛОЖИТЕЛЬНОГО ДИАГНОЗА, боли в горле, увеличение температуры тела. Дыхание жёсткое, везикулярное. Хрипов нет. ЧД 17 в мин. Тоны сердца ясные, ритмичные. Животик при пальпации мягенький, безболезненный. Зев: гиперемия нёбных дужек. Отёков нет. Стул, диурез в норме. Ceftriaxone 1,0* 2 р/д внутривенно физ. раствор 0,9 % - 400,0 Glucose 5% - 400,0 Acesol – 400,0 внутривенно, капельно Tab. Ambroxoli 0,03 * 3 р/д Обработка ОБОСНОВАНИЕ ПРЕДПОЛОЖИТЕЛЬНОГО ДИАГНОЗА зева йодинолом * 3р/д
Дата 21.09. Время 10.30 T0С 37,3 ЧСС 75 в мин. АД 120/80 мм.рт.ст. Общее состояние средней степени тяжести. Динамика положительная. Жалобы на слабость, боли в горле. Дыхание жёсткое, везикулярное. Хрипов нет. ЧД 16 в мин. Тоны сердца ясные, ритмичные. Животик при пальпации мягенький, безболезненный. Зев: гиперемия ОБОСНОВАНИЕ ПРЕДПОЛОЖИТЕЛЬНОГО ДИАГНОЗА нёбных дужек. Отёков нет. Стул, диурез в норме. Ceftriaxone 1,0* 2 р/д внутривенно Tab. Ambroxoli 0,03 * 3 р/д Обработка зева йодинолом * 3р/д

ОБОСНОВАНИЕ КЛИНИЧЕСКОГО ДИАГНОЗА

На основании жалоб пациента (на слабость, головокружение, боли в горле, кашель), анамнеза реального заболевания (захворал с утра 07.09, когда ощутил боли в горле, нарастающие при глотании, увеличение температуры), данных ОБОСНОВАНИЕ ПРЕДПОЛОЖИТЕЛЬНОГО ДИАГНОЗА эпидемиологического анамнеза (пациент отмечал переохлаждение, за некоторое количество дней до заболевания), беспристрастного обследования (зев: гиперемия небных дужек. Небные миндалины гиперемированы, гнойные налеты отсутствуют), данных инструментальных исследовательских работ (ОАК от 18.09. умеренный лейкоцитоз, сдвиг лейкоцитарной формулы на лево, повышение СОЭ; рентгенография органов грудной клеточки от 18.09.

Легочные поля без видимых очаговых теней. Корешки ОБОСНОВАНИЕ ПРЕДПОЛОЖИТЕЛЬНОГО ДИАГНОЗА структурны. Легочной набросок некординально усилен. Синусы свободны) можно поставить клинический диагноз: аденовирусная зараза: острый фаринготонзиллит средней степени тяжести.

Отягощения: бронхит

ЭПИКРИЗ

Нездоровой Болтунов Евгений Николаевич, 26 лет, захворал днем 07.09, когда ощутил боли в горле, нарастающие при глотании, увеличение температуры. С 07.09. по 16.09. находился на лечении у оториноларинголога в больнице № 3, 17.09 в связи с ОБОСНОВАНИЕ ПРЕДПОЛОЖИТЕЛЬНОГО ДИАГНОЗА ухудшением состояния нездоровой вызвал участкового терапевта на дом, который, после осмотра, выписал ему направление на госпитализацию в ВОИКБ.

17 сентября 2012 года был госпитализирован в ВОИКБ с диагнозом ОРВИ: острый фаринготонзиллит. Нездоровому было проведено обследование и, делая упор на приобретенные данные (жалобы пациента (слабость, боль в горле, увеличение температуры ОБОСНОВАНИЕ ПРЕДПОЛОЖИТЕЛЬНОГО ДИАГНОЗА), анамнеза реального заболевания (захворал 07.09.12, повысилась температура, появились боли в горле), данных эпидемиологического анамнеза (факт переохлаждения за некоторое количество дней до заболевания), беспристрастного обследования (зев: гиперемия небных дужек. Небные миндалины гиперемированы), данных лабораторного обследования (ОАК от 18.09 умеренный лейкоцитоз, сдвиг лейкоцитарной формулы на лево, увеличение СОЭ), данных инструментального обследования (рентгенография органов грудной ОБОСНОВАНИЕ ПРЕДПОЛОЖИТЕЛЬНОГО ДИАГНОЗА клеточки от 18.09.

Легочные поля без видимых очаговых теней. Корешки структурны. Легочной набросок некординально усилен. Синусы свободны) поставлен клинический диагноз аденовирусная зараза: острый фаринготонзиллит средней степени тяжести.

Отягощения: бронхит

Назначено исцеление:

1. Режим палатный

2. Целебное питание: стол Б

3. Этиотропная терапия Ampicillini 1,0* 4 р/д внутримышечно

4. Патогенетическая терапия: Tab. Ambroxoli 0,03 * 3 р/д

Ингаляции с физиологическим веществом * 2р ОБОСНОВАНИЕ ПРЕДПОЛОЖИТЕЛЬНОГО ДИАГНОЗА/д

Обработка зева йодинолом * 3р/д

физ. раствор 0,9 % - 400,0

Glucose 5% - 400,0

Acesol – 400,0 внутривенно, капельно

5.При повышении температуры выше 38,5 0С Tab. Paracetamoli0.5

За время исцеления состояние хворого стало лучше. Исцеление длится. Прогноз для жизни и труда подходящий

Советы при выписке:

1. Витаминотерапия (мульти-табс, витус)

2. Целебная физическая культура, массаж грудной клеточки.

3. Избегать переохлаждения.


obrabotka-materialov-teodolitnoj-semki.html
obrabotka-metallov-davleniem.html
obrabotka-na-valah-rezbovoj-povehnosti.html